什么是十二指腸內(nèi)瘺？【西安高尚醫(yī)學影像】
什么是十二指腸內(nèi)瘺？十二指腸內(nèi)瘺是指在十二指腸與腹腔內(nèi)的其他空腔臟器之間形成的病理性通道，開口分別位于十二指腸及相應(yīng)空腔臟器。十二指腸僅與單一臟器相溝通稱“單純性十二指腸內(nèi)瘺”，與2個或以上的臟器相溝通則稱為“復雜性十二指腸內(nèi)瘺”。前者臨床多見，后者較少發(fā)生。內(nèi)瘺時，十二指腸及相應(yīng)空腔臟器的內(nèi)容物可通過該異常通道相互交通，由此引起感染、出血、體液喪失(腹瀉、嘔吐)、水電解質(zhì)紊亂、器官功能受損以及營養(yǎng)不良等一系列改變。
十二指腸內(nèi)瘺有什么癥狀？
十二指腸內(nèi)瘺比較常見的癥狀有黃疸、上腹痛、腰痛、水瀉、腹脹、惡心與嘔吐、尿頻、尿急且尿痛、脫水。
十二指腸瘺發(fā)生以后，病人是否出現(xiàn)癥狀，應(yīng)視與十二指腸相通的不同的空腔臟器而異。與十二指腸相交通的器官不同，內(nèi)瘺給機體帶來的后果亦不同，由此產(chǎn)生的癥狀常因被損害的器官的不同而差異較大，如十二指腸膽道瘺是以膽道感染為主要病變，故臨床以肝臟損害癥狀為主;而十二指腸結(jié)腸瘺則以腹瀉、嘔吐、營養(yǎng)不良等消化道癥狀為主。
1.胃十二指腸瘺：
胃十二指腸瘺可發(fā)生于胃與十二指腸球部、橫部及升部之間，幾乎都是由于良性胃潰瘍繼發(fā)感染、粘連，繼而穿孔破入與之粘連的十二指腸球部，或因胃穿孔后形成局部膿腫，繼而破入十二指腸橫部或升部。
胃十二指腸瘺形成后，對機體的生理功能干擾不大，一般多無明顯癥狀，絕大部分病人都因長期嚴重的潰瘍癥狀而掩蓋了瘺的臨床表現(xiàn);少數(shù)病人偶爾發(fā)生胃輸出道梗阻。
2.十二指腸膽囊瘺：
癥狀頗似膽囊炎，如噯氣、惡心嘔吐、厭食油類、消化不良，有時有寒戰(zhàn)高熱、腹痛，出現(xiàn)黃疸而酷似膽管炎、膽石癥的表現(xiàn)。有時表現(xiàn)為十二指腸梗阻，也有因膽石下行到腸腔狹窄的末端回腸或回盲瓣處而發(fā)生梗阻，表現(xiàn)為急性機械性腸梗阻癥狀，如為癌癥引起，則多屬晚期，其癥狀較重，且很快出現(xiàn)惡病質(zhì)。
3.十二指腸膽總管瘺：
通常只出現(xiàn)潰瘍病的癥狀，有少數(shù)可發(fā)生急性化膿性膽管炎而急診入院。
4.十二指腸胰腺瘺：
十二指腸胰腺瘺發(fā)生之前常先有胰腺膿腫或胰腺囊腫的癥狀，故可能追問出有上腹部腫塊的病史。其次，多數(shù)有嚴重的消化道出血癥狀。手術(shù)前不易明確診斷。Berne和Edmondson認為消化道胰腺瘺具有3個相關(guān)的臨床經(jīng)過，即胰腺炎后出現(xiàn)腹內(nèi)腫塊及突然出現(xiàn)嚴重的胃腸道出血，應(yīng)警惕內(nèi)瘺的發(fā)生;腹內(nèi)腫塊消失之時，常為內(nèi)瘺形成之日，這個經(jīng)驗可供診斷時參考。
5.十二指腸結(jié)腸瘺：
良性十二指腸結(jié)腸瘺常有上腹部疼痛、體重減輕、乏力、胃納增大，大便含有未消化的食物或嚴重的水瀉。有的病人伴有嘔吐，可聞到嘔吐物中的糞臭。結(jié)合既往病史有診斷意義。內(nèi)瘺發(fā)生的時間，據(jù)統(tǒng)計從1周到32周不等，多數(shù)(70%以上)病人至少在內(nèi)瘺發(fā)生3個月才被確診而手術(shù)。內(nèi)瘺存在時間愈長，癥狀就愈突然，后果也愈嚴重。
先天性十二指腸結(jié)腸瘺最突出的癥狀是腹瀉，往往自出生即出現(xiàn)，病史中查不到腹膜炎、腫瘤和腹部手術(shù)的有關(guān)資料。由于先天性內(nèi)瘺在十二指腸一側(cè)開口位置較低，而且內(nèi)瘺遠端不存在梗阻，故很少發(fā)生糞性嘔吐與腹脹。如無并發(fā)癥，則不產(chǎn)生腹痛。要注意與非先天性良性十二指腸結(jié)腸瘺的區(qū)別。
若為惡性腫瘤浸潤穿破所造成的十二指腸結(jié)腸瘺，除了基本具備上述癥狀外，病情較重，惡化較快，常同時又有惡性腫瘤的相應(yīng)癥狀。
6.十二指腸腎盂(輸尿管)瘺：
臨床上可先發(fā)現(xiàn)有腎周圍膿腫，即病側(cè)腰痛，局部有腫塊。疼痛向大腿或睪丸放射，腰大肌刺激征陽性。以后尿液可有氣泡，或者尿液混濁，或有食物殘渣，以及尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。
如果有突然發(fā)生水樣、膿性腹瀉同時伴有腰部腫塊的消失，往往提示內(nèi)瘺的發(fā)生。此時腰痛減輕，也常有脫水及血尿。此外尚有比較突出的消化道癥狀，如惡心、嘔吐和厭食。腎結(jié)石自肛門排出甚為罕見。未能得到及時治療者呈慢性病容、乏力和貧血，有時可以引起明顯的膿毒血癥，病人始終有泌尿道的感染癥狀，有的病人有高氯血癥的酸中毒。
十二指腸內(nèi)瘺患者可前往專業(yè)正規(guī)醫(yī)院的外科、胃腸外科科室進行診斷及治療。
十二指腸內(nèi)瘺如何診斷？
選擇做血、尿、便、常規(guī)、生化及電解質(zhì)檢查。
1.X線檢查 ：包括腹部透視、腹部平片和消化道鋇劑造影。
1.1.腹部透視和腹部平片：有時可見膽囊內(nèi)積氣，是診斷十二指腸內(nèi)瘺的間接依據(jù)，但要與產(chǎn)氣桿菌引起的氣性膽囊炎相鑒別。十二指腸腎盂(輸尿管)瘺時，腹部平片可見腎區(qū)有空氣陰影和不透X線的結(jié)石(占25%～50%)。
1.2.消化道鋇劑造影：消化道鋇劑造影能提供內(nèi)瘺存在的直接依據(jù)，可顯示十二指腸內(nèi)瘺瘺管的大小、走行方向、有無岔道及多發(fā)瘺。
1.2.1.上消化道鋇劑造影：可見影像有：
A.胃十二指腸瘺，胃幽門管畸形及與其平行的幽門管瘺管。
B.十二指腸膽囊瘺，膽囊或膽道有鋇劑和(或)氣體，瘺管口有黏膜征象。以前者更具診斷意義。此外，膽囊造瘺時不顯影也為間接證據(jù)之一。
C.十二指腸結(jié)腸瘺，結(jié)腸有鋇劑充盈。
D.十二指腸胰腺瘺，鋇劑進入胰腺區(qū)域。
1.2.2.下消化道鋇劑灌腸：可發(fā)現(xiàn)鋇劑自結(jié)腸直接進入十二指腸或膽道系統(tǒng)，對十二指腸結(jié)腸瘺的正確診斷率可達90%以上。做結(jié)腸氣鋇雙重造影，可清楚地顯示瘺管的位置，結(jié)合觀察顯示的黏膜紋，有助于鑒別十二指腸結(jié)腸瘺、空腸結(jié)腸瘺、結(jié)腸胰腺瘺和結(jié)腸腎盂瘺。
1.2.3.靜脈腎盂造影：十二指腸腎盂(輸尿管)瘺病人行此檢查時，因病腎的功能遭到破壞，常不能顯示瘺的位置，但從病腎的病變可提供瘺的診斷線索;并且治療也需要通過造影來了解健腎的功能，所以仍有造影的意義。
2.超聲、CT、MRI檢查 可從不同角度、不同部位顯示肝內(nèi)外膽管結(jié)石及消化道病變的部位、范圍及膽管的形態(tài)學變化，而對十二指腸內(nèi)瘺的診斷只能提供間接的診斷依據(jù)。如膽道積氣、結(jié)腸瘺浸潤十二指腸等。
3.ERCP檢查：內(nèi)鏡可直接觀察到十二指腸內(nèi)瘺的瘺口，同時注入造影劑，可顯示瘺管的走行、大小等全貌，確診率可達100%，是十二指腸內(nèi)瘺最可靠的診斷方法。
4.內(nèi)鏡檢查：
4.1.腸鏡檢查：可發(fā)現(xiàn)胃腸道異常通道的開口，并作鑒別診斷。十二指腸鏡進入十二指腸后見黏膜呈環(huán)形皺襞，柔軟光滑，乳頭位于十二指腸降段內(nèi)側(cè)縱行隆起的皺襞上，一般瘺口位于乳頭開口的上方，形態(tài)多呈不規(guī)則的星狀形，無正常乳頭形態(tài)及開口特征。當瘺口被黏膜覆蓋時不易發(fā)現(xiàn)，但從乳頭開口插管，導管可從瘺口折回至腸腔，改從乳頭上方瘺口插管，異常通道顯影而被確診，此時將鏡面靠近瘺口觀察，可見膽汁或其他液體溢出。內(nèi)鏡下十二指腸內(nèi)瘺應(yīng)注意與十二指腸憩室相鑒別，憩室也可在十二指腸乳頭附近有洞口，但邊緣較整齊，開口多呈圓形，洞內(nèi)常有食物殘渣，撥開殘渣后能見到憩室底部，導管向洞內(nèi)插入即折回腸腔，注入造影劑可全部溢出，同時腸道內(nèi)可見到造影劑，而無異常通道顯影。一組資料報道47例膽總管十二指腸內(nèi)瘺，同時合并十二指腸憩室5例，有1例乳頭及瘺口均位于大憩室的腔內(nèi)，內(nèi)鏡檢查后立即服鋇劑檢查，證實為十二指腸降段內(nèi)側(cè)大憩室。纖維結(jié)腸鏡檢查對十二指腸結(jié)腸瘺可明確定位，并可觀察瘺口大小，活組織檢查以確定原發(fā)病灶的性質(zhì)，為選擇手術(shù)方式提供依據(jù)。
4.2.腹腔鏡檢查：亦可作為十二指腸內(nèi)瘺診斷及治療的手段，且有廣泛應(yīng)用前景。
4.3.膀胱鏡檢查：疑有十二指腸腎盂(輸尿管)瘺時，此檢查除可發(fā)現(xiàn)膀胱炎征象外，尚可在病側(cè)輸尿管開口處看到有氣泡或膿性碎屑排出;或者經(jīng)病側(cè)輸尿管的插管推注造影劑后攝片，可發(fā)現(xiàn)十二指腸內(nèi)有造影劑。目前診斷主要依靠逆行腎盂造影，將近2/3的病人是陽性。
5.骨炭粉試驗：口服骨炭粉，15～40min后有黑色炭末自尿中排出。此項檢查僅能肯定消化道與泌尿道之間的內(nèi)瘺存在，但不能確定瘺的位置。
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