什么是新生兒急性腎功能衰竭？【西安高尚健康體檢】
什么是新生兒急性腎功能衰竭？新生兒急性腎功能衰竭是指新生兒在血容量低下，休克，缺氧、低體溫、藥物中毒等多種病理狀態(tài)下，腎短時間內受到損害，表現少尿或無尿，體液紊亂、酸堿失調以及血漿中需經腎排出的代謝產物(尿素、肌酐等)濃度升高，急性腎功能衰竭常是嚴重疾病后期合并癥，是新生兒危重的臨床綜合征之一。
新生兒急性腎功能衰竭有什么癥狀？
新生兒急性腎功能衰竭比較常見的癥狀有水腫、腹水、少尿、多尿、氮質血癥、拒食、新生兒嘔吐。
1.一般表現：
1.1.非特異性癥狀：拒食，嘔吐，蒼白，脈搏細弱。
1.2.主要癥狀：少尿或無尿，補液過多時(出現水腫，體重增加)可導致高血壓，心力衰竭，肺水腫，腦水腫和驚厥。
1.3.體征：水腫，腹水等。
2.臨床分期：根據病理生理改變和病情經過分3期：少尿或無尿期，多尿期和恢復期。
2.1.少尿或無尿期：主要表現包括：
2.1.1.少尿或無尿：新生兒尿量<25ml/d或1ml/(kg·h)者為少尿，尿量<15ml/d或0.5ml/(kg·h)為無尿，新生兒ARF少尿期持續(xù)時間長短不一，持續(xù)3天以上者病情危重，近年陸續(xù)有無少尿性新生兒ARF的報道，其病情及預后好于少尿或無尿者。
2.1.2.電解質紊亂：新生兒ARF，常并發(fā)下列電解質紊亂：
高鉀血癥，血鉀>7mmol/L，由于少尿時鉀排出減少，酸中毒使細胞內鉀向細胞外轉移，可伴有心電圖異常：T波高聳，QRS增寬，S-T段下移和心律失常。
低鈉血癥，血鈉<130mmol/L，主要為血稀釋或鈉再吸收低下所致。
高磷，低鈣血癥等。
2.1.3.代謝性酸中毒：由于腎小球濾過功能降低，氫離子交換及酸性代謝產物排泄障礙等引起。
2.1.4.氮質血癥：ARF時，體內蛋白代謝產物從腎臟排泄障礙及蛋白分解旺盛，血中非蛋白氮含量增加，出現氮質血癥。
2.2.多尿期：隨著腎小球和一部分腎小管功能恢復，尿量增多，一般情況逐漸改善，如尿量迅速增多，患者可出現脫水，低鈉或低鉀血癥等，此期應嚴密觀察病情和監(jiān)護血液生化學改變。
2.3.恢復期：患兒一般情況好轉，尿量逐漸恢復正常，尿毒癥表現和血生化改變逐漸消失，腎小球功能恢復較快，但腎小管功能改變可持續(xù)較長時間。
新生兒急性腎功能衰竭患者可前往專業(yè)正規(guī)醫(yī)院的內科、兒科、腎內科、新生兒科科室進行診斷及治療。
新生兒急性腎功能衰竭如何診斷？
1.檢查：
1.1.尿量顯著減少 新生兒尿量25ml/d或1ml/(kg·h)者為少尿，尿量15ml/d或0.5ml/(kg·h)為無尿。尿量少同時而相對密度低，尿常規(guī)因病因而異。
尿常規(guī)：常見尿比重減低和蛋白尿。沉渣鏡檢可見紅細胞、白細胞及管型。如為腎前性因素所致者，早期尿比重常偏高，尿沉渣鏡檢及尿蛋白定性多無異常發(fā)現;腎性因素所至者常有明顯的蛋白尿及沉渣鏡檢的異常。
1.2.氮質血癥 血清肌酐(Scr)≥88～142mol/L，血尿素氮(BUN)≥7.5～11mmol/L，或Scr每天增加≥44mol/L，BUN增加≥3.57mmol/L。
1.3.血常規(guī) 常見血紅蛋白及紅細胞輕度降低，有繼發(fā)感染時常有白細胞增多及核左移，個別可有血小板降低。
1.4.GFR的計算 有條件時測腎小球濾過率(如內生性肌酐清除率)?！?0ml/(min·1.73m2)。由于應用經典的內源肌酐清除率評估GFR較復雜，臨床上可應用Schwartz公式計算新生兒GFR，評價新生兒ARF腎功能狀態(tài)，其結果與應用內源肌酐清除率值呈顯著正相關。Schwartz公式：
GFR(ml/min·1.73m2)=0.55×L/Scr(L為身長cm，Scr為血漿肌酐mg/dl)。
1.5.常伴有酸中毒、水電解質紊亂 血生化檢查發(fā)現血鉀、鎂、磷增高而鈉、鈣、氯降低。二氧化碳結合力降低。
1.6.腎臟超聲檢查 為非侵襲性檢查方法。能精確描述腎臟大小、形狀、積水、鈣化及膀胱改變。對疑有腎靜脈血栓形成或無原因的進行性氮質血癥者，應做此項檢查。
1.7.放射性核素腎掃描 了解腎血流灌注、腎畸形，并對腎小球濾過率能作系列對比性判斷。
1.8.CT及磁共振 有助于判斷腎后性梗阻。
2.鑒別：本癥可由于腎本身或腎外因素引起，診斷時應予以鑒別。腎前性、腎性ARF的實驗室鑒別參數(表1)。
在評價新生兒ARF時，及早鑒別新生兒腎前性、腎后性ARF，盡可能阻止它們進展為腎性ARF極其重要。
2.1.腎前性ARF
2.1.1.腎前性及腎性ARF的鑒別：與新生兒腎性ARF比較，新生兒腎前性ARF尿鈉排出、排鈉分數均較低，尿/血漿滲透壓比、肌酐比均較高(表2)。
2.1.2.補液試驗：補充一定量的液體，是臨床上鑒別腎前性和腎性ARF的有效方法，但當新生兒懷疑有泌尿系統(tǒng)梗阻或有充血性心力衰竭時禁用。方法為在30min到2h內給予20ml/kg等滲液體(通常是生理鹽水)，如果2h后尿量仍低于1ml/(kg·h)，且無循環(huán)容量不足的情況，則可能為腎性ARF。對廣泛應用于兒童及成年人腎前性ARF診斷的甘露醇試驗，因其有突然增加血清滲透壓進而致腦室內出血或腦室周圍腦白質軟化的可能，而不應用于新生兒。
2.1.3.利尿試驗：如補液后無反應可使用20%甘露醇0.2～0.3mg/kg，在20～30min推注如尿量40ml/h表明為腎前性需繼續(xù)補液改善循環(huán);如尿量增加不明顯(40ml/h)在無循環(huán)充血情況下，可再試1次?；蚪o速尿1.5～3mg/kg，若仍無改善表明為腎實質性腎衰甘露醇的作用：
降低腎血管阻力。
增加腎血流量和腎小球濾過率。
增加尿溶質排出：可使急性少尿性腎衰轉變?yōu)榉巧倌蛐阅I衰，早期應用更好。
但應注意甘露醇在腎衰時不能從腎臟排出，可致循環(huán)充血對已有循環(huán)充血者，應慎用甘露醇。而對有明顯血容量不足時，應慎用呋塞米
2.1.4.尿診斷指標的應用：
鈉排泄分數(Fena)：是尿診斷指標中最敏感的陽性率高達98%在腎前性腎衰時Fena1%而腎性腎衰時2%～3%。
鈉排泄分數(Fena)=尿鈉/血鈉×血肌酐/尿肌酐×100%
自由水清除率(CH2O)：是測量腎臟稀釋功能指標腎衰早期即下降。
自由水清除率=尿量ml/h×(1-尿滲透壓/血滲透壓)
腎衰指數(RFI)：腎前性腎衰時，RFI1，而腎性腎衰時1可達4～10
腎衰指數=尿鈉×(血肌酐/尿肌酐)
尿鈉排出量：腎實質性腎衰時尿鈉排出40mmol/L而腎前性腎衰時20mmol/L尿診斷指標在鑒別腎前性少尿和急性腎小管壞死中有重要價值方法簡單、靈敏，診斷正確率以Fena最佳其主要原因為腎前性少尿時，腎小管保持完好的濃縮和重吸收鈉的能力因此少尿合并低尿鈉(20mmol/L=及高滲尿500mOsm/L而腎小管壞死時，腎小管濃縮和重吸收能力均下降，故呈少尿高尿鈉(40mmol/L)和低滲尿(350mOsm/L)。但在應用尿診斷指標時，應注意：
A.利尿劑：是否應用利尿劑(如呋塞米或其他襻利尿劑)，因用利尿劑后，可使尿鈉排出增多，影響診斷正確率。
B.對有蛋白尿、糖尿或應用甘露醇右旋糖酐后，均可使尿比重及尿滲量上升值得引起注意最好在應用此類藥物前留尿
2.2.腎后性ARF 出生后即表現為少尿或無尿的新生兒，其母孕史、母親產前體檢情況、胎兒超聲波檢查和新生兒體格檢查，對泌尿系統(tǒng)梗阻性疾病的診斷很有價值。一旦懷疑有梗阻可能，應立即行腎輸尿管膀胱超聲波檢查。
應注意的是，這些有助于鑒別腎前性和腎性ARF的指數應用于新生兒時有其局限性。在新生兒，尿/血漿肌酐比在評價腎小管重吸收功能上，較尿/血漿滲透壓比更有意義，這可能與新生兒特別是早產兒腎臟濃縮調節(jié)能力有限及蛋白質攝入低有關。
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