什么是重癥急性胰腺炎？【西安高尚醫(yī)學(xué)影像】
什么是重癥急性胰腺炎？重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP。)是指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，出現(xiàn)全身或局部并發(fā)癥，如彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、嚴重代謝紊亂、胰腺壞死、胰腺膿腫和假性囊腫等，病情兇險，死亡率高。按照1992年國際急性胰腺炎研討會的標(biāo)準，急性胰腺炎合并以下表現(xiàn)者應(yīng)考慮為SAF。：①局部并發(fā)癥：如胰腺壞死、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫;②器官功能衰竭：Ranson評分≥3或APAGHEⅡ評分≥8。近年來注重個體化治療方案及綜合治療，治愈率明顯提高。由于影像學(xué)、監(jiān)測手段、抗生素和抑酶藥物的進展，治療有了觀念上的更新，如病變早期采用非手術(shù)治療，后期繼發(fā)感染則行外科治療。
重癥急性胰腺炎有什么癥狀？
重癥急性胰腺炎比較常見的癥狀有水腫、嘔吐、腹水、急性腹痛、上消化道出血、腸麻痹、室性早搏、高熱、寒戰(zhàn)。
重癥急性胰腺炎如何診斷？
1.實驗室和影像學(xué)檢查：
1.1.淀粉酶測定：如果出現(xiàn)原先升高的淀粉酶突然下降，但患者臨床癥狀并未減輕時，或者腹水中淀粉酶明顯增高時，應(yīng)考慮SAP的發(fā)生。
1.2.血鈣測定：如果血鈣<1.75mmoL/L，則提示病情嚴重、預(yù)后不良。
1.3.C-反應(yīng)蛋白(CRP)：近年來研究認為：CRP濃度與急性胰腺炎的嚴重程度呈正相關(guān)。當(dāng)CRP>150mg/L提示有胰腺壞死，病情開始加重。
1.4.磷脂酶A2(PLA2)：PLA2被胰蛋白酶激活后可引起胰腺組織廣泛壞死。另外，PLA2是花生四烯酸的關(guān)鍵酶，其降解產(chǎn)物中的血栓素A2(TXA2)、血小板活化因子等可以直接或間接加重急性胰腺炎的發(fā)生。PLA2與C-反應(yīng)蛋白有一定的相關(guān)性。
1.5.血清淀粉樣蛋白A(SAA)：SAA是一種可以廈映組織損傷和炎癥程度的敏感性標(biāo)志物，在SAP早期即有升高，在起病24h后明顯升高，并與C-反應(yīng)蛋白有一定的相關(guān)性。
1.6.尿胰蛋白酶原-2的快速測定：尿胰蛋白酶原-2與胰腺炎的嚴重程度明顯相關(guān)，能早期診斷SAP。
1.7.CT檢查：目前常用于判斷急性胰腺炎嚴重程度的CT標(biāo)準由Balthazar制定，該標(biāo)準以CT嚴重程度指數(shù)(CTS1)來確定胰腺炎的嚴重程度，具體評分標(biāo)準如下：
1.7.1.CT分值標(biāo)準：A期：正常胰腺(0分);B期：胰腺內(nèi)在改變(1分)，包括局灶性或彌散性腺體擴張，邊緣小側(cè)支導(dǎo)管破裂或小面積(<3mm2)胰腺實質(zhì)壞死，或胰腺內(nèi)微小積液;C期：胰腺內(nèi)在和外在炎性改變(2分)，在B期的基礎(chǔ)上同時出現(xiàn)胰周軟組織輕度炎癥改變;D期：胰腺外在炎性改變(3分)，出現(xiàn)更加明顯的胰周炎癥性改變.但惡性積液不超過1個;E期：胰腺多發(fā)或延伸到胰腺外的積液或膿腫(4分)。
1.7.2.胰腺壞死分值標(biāo)準：無壞死者為0分;壞死小于胰腺1/3者為2分;近1/2者為4分;大于1/2者為6分。
1.7.3.CTIS的標(biāo)準：CTIS=CT分值+壞死分值，為0~10分。CTIS分值在7~lO分者的死亡率約為17%，并發(fā)癥發(fā)生率約為92%。
2.病情嚴重程度：由于SAP的預(yù)后與一般急性胰腺炎有明顯區(qū)別，所以，早期評價病情的嚴重程度十分重要。這樣，不僅可以使重癥胰腺炎病人在入院時即得到密切的治療及監(jiān)測，而且，可以避免對一般病人進行不必要的有創(chuàng)性監(jiān)測和治療。根據(jù)臨床表現(xiàn)對病情的嚴重程度進行評估是最常用、也是較早可以進行的。國內(nèi)外最常用的評價SAP病情嚴重度的方法有Ranson標(biāo)準及APACHEⅡ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ)評分法。如果存在3項以上Ranson標(biāo)準，APACHEⅡ積分為8以上或有休克、腎功能不全、呼吸功能不全中的1項以上即可診斷為重癥急性胰腺炎。研究表明，有經(jīng)驗的醫(yī)生在病人入院時對病情評估的準確性只有34%～39%，因此不能過分依賴臨床經(jīng)驗;但同樣也不要過分依賴正規(guī)的評分法，因為目前所有的評分標(biāo)準仍不夠完善，特別是對快速進展的多器官功能衰竭病人，而且也沒有考慮到治療對于參數(shù)的影響。今后的趨勢是將Ranson標(biāo)準、影像學(xué)評分和器官衰竭評分如敗血癥相關(guān)器官衰竭評分(sepsis-related organ failure assessment)等進行綜合評價。
SAP通常是胰腺腺體壞死的結(jié)果，明確有無胰腺壞死及合并感染對診斷和進一步治療都至關(guān)重要。胰腺壞死通常為多處，并很少涉及整個胰腺，可能局限于周邊而保持核心正常。胰腺壞死在CT上表現(xiàn)為散在點狀、斑片狀及大片狀低密度影。如有出血時可表現(xiàn)高密度影夾雜在低密度影中，低密度的CT值可下降為0~22Hu。增強時壞死區(qū)不強化或強化減弱，如強化正?？膳懦龎乃赖拇嬖凇Ｒ认倌[脹顯示為局限性或彌漫性。感染可表現(xiàn)為腹膜后及腹腔膿腫或蜂窩織炎。CT增強掃描可見膿腫邊緣強化，其內(nèi)出現(xiàn)氣體則更具診斷性，但膿腫出現(xiàn)氣體陽性率較低。胰外滲液是急性胰腺炎常見的影像學(xué)表現(xiàn)，所不同的是壞死型和合并感染型者胰外滲液量大(超過胰腺表面積)，而水腫型胰外滲液量少(小于胰腺表面積)。胰腺壞死的范圍及胰周感染的程度常用于判斷預(yù)后，胰腺壞死按<30 30="”;”;" 50="”;”;">50%估計。
現(xiàn)已有一個綜合兩方面CT預(yù)后指標(biāo)(胰腺壞死的范圍及胰周感染的程度)的評分系統(tǒng)“CT嚴重程度指數(shù)”(CT severity index，CTS1)。最近的研究表明，壞死的位置可提高判斷預(yù)后的準確性，胰頭壞死的嚴重程度不亞于全胰壞死，而只有腺體遠端部分壞死預(yù)后較好，幾乎很少有并發(fā)癥。這一結(jié)果提示胰頭壞死可能導(dǎo)致胰管梗阻使腺泡細胞壓力增高而蛋白酶漏出被激活。單從臨床上很難鑒別胰腺壞死是無菌性還是合并感染，因為都可有發(fā)熱、白細胞增高、嚴重腹痛等。但鑒別是很重要的，因為如果胰腺壞死合并感染而不給予干預(yù)，死亡率接近100%。而鑒別有無感染可經(jīng)CT引導(dǎo)細針穿刺，其敏感性為96%，特異性為99%，并且很安全。超聲引導(dǎo)下穿刺敏感性及特異性較低，但可以在床邊進行。當(dāng)然診斷胰腺感染的方法不能單靠穿刺，也可有假陰性，應(yīng)結(jié)合臨床判斷。
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