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病史摘要

患者男性，65歲，乏力、消瘦兩月余，無(wú)發(fā)熱。外院CT發(fā)現(xiàn)右肺上葉軟組織腫塊10余天，實(shí)驗(yàn)室檢查：NSE 173ng/mL，SCCA 2.6μg/L，CEA(-)，AFP（-），CA125(-)，CA199（-），CA724（-）。既往史無(wú)殊。
個(gè)人史：吸煙30余年，1-2包/天。
CT檢查示：右肺上葉惡性占位；右額葉占位，惡性可能性大；肝、脾巨大占位，轉(zhuǎn)移瘤？原發(fā)性惡性腫瘤？

圖1: A 胸部CT圖像，右肺上葉前段軟組織腫塊，邊界清，形態(tài)不規(guī)則，邊緣分葉。B PET/CT胸部融合圖像，F(xiàn)DG代謝明顯增高。

圖2：A CT圖像，右側(cè)額葉見(jiàn)一混雜密度腫塊影，形態(tài)欠規(guī)則，其內(nèi)伴低密度壞死區(qū)。B PET/CT融合圖像，病灶邊緣局限性代謝增高。

圖片圖3：A、 C CT圖像，肝臟右葉巨大腫塊影，脾臟內(nèi)巨大軟組織腫塊,代謝顯著增高。B、 D PET/CT融合圖像，腫塊代謝異常增高。

PET/CT檢查

右肺上葉前段軟組織腫塊，大小約5.2×3.2cm，邊界清，形態(tài)不規(guī)則，邊緣分葉，F(xiàn)DG攝取明顯增高，SUVmax 14.7(圖1)。
雙肺見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)影，大者位于左肺下葉外基底段，大小約0.9×0.8cm，F(xiàn)DG攝取明顯增高，SUVmax 7.7。右側(cè)額葉見(jiàn)一混雜密度腫塊影，大小約5.1×4.1cm，形態(tài)欠規(guī)則，其內(nèi)密度不均，伴低密度壞死區(qū)，邊緣見(jiàn)斑片、條片狀高密度影，實(shí)質(zhì)部分FDG攝取呈環(huán)形增高，SUVmax 8.3，周圍見(jiàn)片狀水腫帶（圖2）。
肝臟右葉見(jiàn)一巨大腫塊影，大小約10.0×8.6cm，F(xiàn)DG攝取明顯增高，SUVmax 16.1。脾臟內(nèi)見(jiàn)一巨大軟組織腫塊，大小約11.6×10.2cm，F(xiàn)DG攝取明顯增高，SUVmax 18.3（圖3）。
綜上，考慮：肺癌（小細(xì)胞癌）并雙肺、右額葉、肝臟、脾臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，建議右肺病灶穿刺活檢。

病理：（穿刺肝組織內(nèi)）查見(jiàn)上皮來(lái)源惡性腫瘤，伴大片壞死。腫瘤組織免疫組化結(jié)果：GFAP（-），IDH（-），Ki-67（約90%），EMA（+），S-100（-），Syn（部分弱+），CK（+），Vimentin（+），NSE（-），PAX8（-），CD10（+），SSTR（+）,CgA（-），Syn（-），NapsinA（-），GPC-3（-），CK（+），CK20（+），Villin（+），上述考慮為小細(xì)胞癌伴大片壞死，考慮來(lái)源于肺。

小細(xì)胞肺癌

   小細(xì)胞肺癌（Small Cell Lung Cancer）是肺部惡性腫瘤之一，占肺癌的 20% ，是肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中惡性程度最高的亞型，患者多為中老年人，男性多見(jiàn)，與吸煙相關(guān)[1]。SCLC 腫瘤生長(zhǎng)速度非常快，惡性程度高，轉(zhuǎn)移早，病程短。有文獻(xiàn)報(bào)道，SCLC確診時(shí)病灶往往很大，70%～90%的患者已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其預(yù)后極差，但對(duì)放療、化療效果較好，因此早期及時(shí)的明確診斷特別重要[2]。SCLC 分期可采用兩分期法：局限期小細(xì)胞肺癌指腫瘤局限于一側(cè)胸腔；廣泛期小細(xì)胞肺癌指腫瘤胸腔外轉(zhuǎn)移。本例患者為老年男性，長(zhǎng)期吸煙，發(fā)現(xiàn)右肺5厘米占位，伴肝、脾巨大轉(zhuǎn)移，與小細(xì)胞肺癌的臨床特征相符，PET/CT分期考慮為廣泛期小細(xì)胞肺癌。
   脾臟轉(zhuǎn)移瘤在臨床較少見(jiàn)，脾臟轉(zhuǎn)移發(fā)生率低可能與以下原因有關(guān) :①解剖學(xué)特點(diǎn)使瘤栓不易進(jìn)入脾臟：脾組織內(nèi)輸入淋巴管少, 脾動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈呈銳角，脾動(dòng)脈曲折彎曲。②脾臟節(jié)律性的收縮可將到達(dá)脾臟的腫瘤細(xì)胞擠壓出去。③脾臟內(nèi)低碳水化合物濃度、高氧濃度不利于腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。④脾臟具有免疫監(jiān)視能力，脾微環(huán)境使癌細(xì)胞暴露于促凋亡信號(hào)中，無(wú)法存活[3-4]。
   肝臟、脾臟轉(zhuǎn)移瘤呈多發(fā)性、結(jié)節(jié)狀，病灶中心密度較周邊低，“牛眼”征或“靶心”征為典型表現(xiàn)。此病例同時(shí)出現(xiàn)肝脾單發(fā)巨大轉(zhuǎn)移實(shí)屬罕見(jiàn)。
   18F-FDG 是放射性核素18F 標(biāo)記的葡萄糖，18F-FDG PET/CT能準(zhǔn)確反映組織葡萄糖代謝活性，SCLC的生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)高、倍增時(shí)間短，葡萄糖需求明顯提高，因此18F-FDG PET /CT對(duì)SCLC的腫瘤原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移瘤的探測(cè)優(yōu)勢(shì)明顯。此病例應(yīng)用PET/CT檢查，既明確腫瘤診斷，又幫助臨床分期，為臨床提供了及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和治療依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：
[1]張曉華,王省白,周冰.18例小細(xì)胞肺癌的CT表現(xiàn)分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2016,26(12):2324-2326.
[2]宋國(guó)志.小細(xì)胞癌早期的X線及CT表現(xiàn)分析[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志,2006,12( 17):2397-2398.
[3]索文軍,張海林,和學(xué)強(qiáng).轉(zhuǎn)移性脾臟腫瘤13例臨床分析[J].中國(guó)綜合臨床,2005,21(11):1024-1026.
[4]AM Peters.Why the spleen is a very rare site for metastases from epithelial cancers.Medical Hypotheses, 2012,1(78):26-28.

作者簡(jiǎn)介

   郭秀梅  
核醫(yī)學(xué)科  執(zhí)業(yè)醫(yī)師

畢業(yè)于湖南中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)影像專業(yè)，曾于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，熟悉常見(jiàn)病的影像診斷，包括PET/CT，DR，CT，MRI。對(duì)疑難疾病有一定的診斷思路。熟悉CT三維后處理，包括冠脈后處理，各種血管重建，骨重建等。